Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie
    w sprawie świadczeń rodzinnych:
    Adres:
    WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
    Część I
    Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
    Imię
    Nazwisko
    Numer PESEL
    *)
    Data urodzenia
    Stan cywilny
    Obywatelstwo
    Miejsce zamieszkania
    Miejscowość Kod pocztowy
    Ulica Numer domu
    Numer mieszkania
    Telefon
    Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla
    **)
    :
    .........................................................................................................................................................
    (imię i nazwisko)
    z tytułu:
    (zakreślić odpowiedni kwadrat)
    niepełnosprawności
    ukończenia 75 roku życia
    Dane osoby, której wniosek dotyczy
    ***)
    :
    Data urodzenia: ............................................ numer PESEL
    *)
    : .......................................................
    Obywatelstwo:.................................................................................................................................
    Miejsce zamieszkania:.....................................................................................................................
    Telefon:............................................................................................................................................
    *)
    W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
    **)
    Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana
    przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.
    ***)
    Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
    Część II
    Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
    Oświadczam, że:
    - powyższe dane są prawdziwe,
    - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
    - osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
    tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku 2
    wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym,
    zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej
    lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
    - osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
    - osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
    - członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych
    z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
    społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą
    świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia
    na podstawie ustawy.
    W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności
    zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie
    powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
    Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
    o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń
    rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.
    .........................................................
    (data, podpis osoby ubiegającej się)
    Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
    1) .................................................................................................................................................................................
    2) .................................................................................................................................................................................
    3) .................................................................................................................................................................................
    4) .................................................................................................................................................................................
    Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
    oświadczenia.
    ………………………………….. ....................................................................
    (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
    Pouczenie
    Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r.
    Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
    1) niepełnosprawnemu dziecku;
    2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu
    niepełnosprawności;
    3) osobie, która ukończyła 75 lat.
    Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej
    się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku
    do ukończenia 21 roku życia.
    Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
    1) obywatelom polskim,
    2) cudzoziemcom:
    a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
    b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
    c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się,
    zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia
    na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1
    pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573, oraz z 2012
    r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
    uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
    - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek
    pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
    międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
    Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: - osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce
    opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie
    poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-
    opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne
    utrzymanie,
    - osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.
    o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.)
    oraz na podstawie innych ustaw,
    - jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych
    z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
    społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).
    Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek
    pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również
    o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
    Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
    o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń
    rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.
    UWAGA:
    Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:
    Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc
    od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się
    począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności
    (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie
    3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
    prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa
    do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).
    Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności
    lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia
    o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku
    pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4
    ustawy).
    Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
    ...............................................................................................................
    (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

    Lorem ipsum

    Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Pellentesque congue luctus risus, et accumsan dolor convallis tempor. Phasellus mauris velit, aliquam id aliquet nec, tristique vel urna. Curabitur id tellus et nisl pharetra posuere. Donec enim nibh, auctor varius pretium ut, pharetra non metus.