Deklaracja gwarancyjna zapłaty należności

 zamieszkały(a) w legitymujący(a) się

dowodem osobistym seria nr zobowiązuje się zapłacić firmie

 z siedzibą w należność za

produkt kupiony przez

zamieszkałego w legitymującego się dowodem osobistym

seria nr stosownie do umowy z dnia

nie więcej jednak niż  (słownie )

w wypadku, gdy kupujący nie dokona zapłaty w

terminie ustalonym w umowie. Zapłata kwoty gwarancyjnej nastąpi na pierwsze żądanie,

bezwarunkowo i nieodwołalnie. Gwarancja wygasa z upływem dni od

dnia zapłaty ustalonego w umowie z dnia .